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Le Ultime Novità In Fatto Di Dietologia e Nutrizione per curare l’obesità

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“L’obesità è una malattia, non una scelta!” Queste sono le parole pronunciate durante un meeting dal prof Lee Kaplan, grande studioso e direttore dell’Obesity Metabolism and Nutrition Institute at Massachusett General Hospital di Boston. Ed ha ragione, mille volte ragione.
Vogliamo risolvere una volta per tutte il problema e curare l’obesità e del sovrappeso complicato? Vogliamo offrire al nostro paziente le soluzioni veramente efficaci? Dobbiamo ribaltare tanto, se non tutto, quello che pensavamo giusto. Proviamo a seguire il ragionamento che, ripeto, condivido da sempre.
Kaplan sostiene il necessario cambiamento di paradigma da parte dei medici specialisti, unici protagonisti responsabili della salute del cittadino, riguardo a come viene pensata l’obesità e sovrappeso. Riassumo quindi i punti fondamentali del nuovo pensiero:
1) “L’obesità grave e il sovrappeso sono una malattia”
E come tale devono essere curate da medici e seguendo modalità di approccio fisiopatologico. Quindi in pratica l’obesità, che porta anche diverse complicanze cioè nuove malattie, è di per se stessa una malattia. Come una polmonite o una gamba rotta, il grave aumento di peso deve allarmare e indurre il paziente a rivolgersi al medico specialista. Basta con i guru e con le pozioni magiche bensì l’approccio scientificamente più corretto per il paziente malato di obesità grave. Come avviene con una qualsiasi altra malattia, il paziente in lotta con l’eccesso di peso per prima cosa è giusto si rivolga al medico specialista che da qui elaborerà come poi vedremo un piano di azione terapeutico per dimagrire dall’obesità grave.
2) “L’obesità è una malattia cronica”
Come potrebbe essere per il diabete mellito, stabilizzato e mai guarito, anche dopo una efficace dieta e il raggiungimento di un peso normale, attestato da un indice di massa corporea normalizzato, permane comunque uno stato di malattia obesità. Le persone che in passato, anche lontano di decenni, hanno dovuto eliminare dieci o più chili devono sempre stare in guardia e tenere sotto controllo i fattori che possono avere anche in passato indotto il forte aumento di peso.
3) “La malattia obesità è la causa e non l’effetto di molte altre malattie stranamente più temute”
È molto importante questo concetto. Quando mi presento durante il primo colloquio con un paziente obeso, lo faccio in questo modo: “Buongiorno sono il prof Enrico Filippini, sono il suo endocrinologo dietologo clinico ma soprattutto con molta probabilità sono anche il suo cardiologo, il suo oncologo, il suo diabetologo il suo neurologo il suo ortopedico e il suo epatologo”
Certo che mi piace provocare e soprattutto non soffro di delirio di onnipotenza e non voglio invadere il territorio di miei eccelsi colleghi specialisti. Ma una forte verità, un forte proposito concettuale è presente in questa affermazione. È confermato da autorevoli fonti scientifiche che il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, le apnee notturne, l’insonnia, diverse malattie delle articolazioni diversi tumori maligni le dislipidemie e tanto altro ancora avrebbero minore presenza o quanto meno minore aggressività se fosse curata bene la malattia obesità e sovrappeso. Moltissime persone che accedono alle cure cardiologiche e internistiche dovrebbero prima essere con decisione spinte dal dietologo clinico per inquadrare peso e alimentazione e stile di vita. In pratica è per chi scrive assurdo curare con accanimento il diabete, l’ipertensione o la dislipidemia o l’artrosi e l’ipertensione in una persona grassa e trascurare, ridimensionare, o peggio ancora chiudere il discorso con qualche svogliato consiglio banale e indisponente del tipo “mangi meno e si muova di più”. Quando come spesso avviene è il sovrappeso e obesità l’origine della comorbilità è doveroso permettere la gestione del paziente allo specialista che cura l’obesità!
4) Secondo il prof Kaplan è sbagliato molte volte considerare le cure contro le malattie derivanti dall’obesità come cure dell’obesità stessa. Per esempio la dieta mediterranea, estremamente benefica per abbassare ipertensione e colesterolo e glicemia, ha poco rilievo nel dimagrimento di un obeso. Questo accade regolarmente di riscontrarlo nella mia pratica clinica quotidiana. Giungono alla mia osservazione obesi con eccesso di venti, trenta chili che sono stati trattati con consigli alimentari salutari e nutrizionali corretti. È come insegnare a guidare ad un ubriaco; meglio prima fargli passare la sbornia! Difficile pensare che spiegando le proprietà benefiche del farro o consigliando di assumere più frutta secca e meno burro si possa far perdere grasso e mantenere il peso raggiunto di un obeso. Scorretto come approccio anche quello di proporre l’assunzione del fucus a colazione e la rodiola la sera prima di andare a letto. Sono tutte pratiche, secondo i grandi numeri, inutili e spesso dannose perché ingenerano scarsa fiducia in sé e allontanano il paziente da quella positività che è comunque sempre necessaria per affrontare malattie croniche e invalidanti.
5) “Potremmo considerare che i fattori causali dell’obesità grave possono essere tanti; detto questo per ottenere il dimagrimento del suo paziente il medico deve partire dal considerare il fattore fisiopatologico e intervenire su quello!”
In poche parole, qualsiasi sia il fattore misto genetico culturale endocrino metabolico, alla fine il paziente con tanti chili deve essere inquadrato per come è. È una persona che potrebbe avere poca fiducia nel risultato finale, difficoltà col sonno e cattiva gestione della fame e del movimento. Potrebbe essere una persona che ormai trova gratificazione nel cibo e che tende ad aumentare le crisi di fame nel momento in cui prova a mettersi a dieta. Potrebbe essere una persona che combatte con la sua tiroide oppure una persona che ha smesso di fumare o è in menopausa e molto altro ancora. Da non trascurare i pregressi fallimenti dietologici; un obeso che è passato attraverso diversi fallimenti dimagranti è un paziente che non solo ha perso la fiducia in se stesso ed è diffidente. Spesso questo paziente soffre di gravi disturbi metabolici e a causa delle precedenti diete è affetto dal problema del craving o desiderio di alimenti dolci con i quali si soddisfa nei momenti di tensione nervosa o nei risvegli notturni.
6) “L’eccesso di cibo non causa l’obesità; è l’obesità che chiama l’eccesso di cibo!”
Così come dopo un prelievo di sangue l’organismo ricrea nuovi globuli rossi, recenti lavori scientifici hanno dimostrato come dopo una liposuzione l’organismo ripristini il fisiologico numero di cellule grasse (non necessariamente nello stesso punto da dove sono state asportate). Il corpo dell’obeso ha una alterazione della normale quantità di cellule grasse e tende a mantenerne un forte eccesso. Durante la dieta dimagrante questo si traduce nel rallentamento del metabolismo e nell’aumento della fame come tentativo di recuperare il grasso perduto. Il meccanismo come dimostrato si mantiene nel tempo. Questo fatto non deve allarmare più di tanto un paziente che si deve sottoporre a un programma di dimagrimento bensì lo deve indurre a scegliere il medico specialista ed esperto nella cura dei problemi di sovrappeso e obesità. Il medico che sappia raccogliere la storia del suo paziente e abbia gli strumenti specialistici adatti alla cura: il programma dimagrante adatto, il supporto comportamentale, l’esercizio fisico appropriato, il miglioramento del sonno e della digestione, l’aspetto psicologico spesso ansioso depressivo, la lotta alla fame e alle comorbilità, la proiezione costante al mantenimento visto non come dieta ma come tutoraggio delle singole esigenze. I problemi endocrini e metabolici,le adiposità localizzate e tanto altro. Diete, esercizi, sonno, integratori, farmaci per comorbilità e i nuovi antifame fino a considerare le soluzioni più radicali anche se sempre meno necessarie.
7) “Ogni intervento antiobesità funziona bene solo in un sottogruppo di pazienti; c’è un’enorme variabilità nella risposta ad ogni genere di terapia”.
Questo deve fare riflettere su tutte quelle diete modaiole o sull’integratore miracoloso o la ginnastica magica. La classica frase “mio zio è calato seguendo questo programma piuttosto che assumendo quell’integratore“ crolla miseramente sotto i colpi dell’enorme variabilità della risposta. È stato evidenziato da tempo che esistono sottogruppi di pazienti che hanno modalità diverse di risposta alle terapie e sono connotati da peculiari resistenze. Purtroppo gli studiosi e gli specialisti non hanno ancora classificato i sottotipi di pazienti sovrappeso ma stiamo lavorando per fare in modo di selezionare sempre più i pazienti. A breve, ma noi del Poliambulatorio Medico Chirurgico Dott Enrico Filippini di Brescia lo stiamogia facendo, potremo decidere il tipo di terapia in funzione delle caratteristiche ponderali, metaboliche, endocrine, fisiche e psicologiche di ogni paziente che si rivolge al nostro poliambulatorio specialistico.
8) “Gli aiuti della genetica che possano identificare meglio i gruppi e collaborare nel trattamento sono in gran parte inutilizzati”.
Non solo inutilizzati, ma spesso al contrario viene data una veste di tipo “genetico” a test non veritieri. Il lavoro sinergico tra clinica dell’obeso e test biologici è quello che da qualche anno stiamo approntando con i più importanti laboratori specializzati e negli ultimi mesi siamo in grado di utilizzare la genetica e gli strumenti nutrizionali diagnostici più provati scientificamente.
9) “Per superare la resistenza della malattia obesità alla terapia dimagrante bisogna già da subito avere ben presente il procedimento dimagrante e lo strumento del dimagrimento”.
Cioè non più la dieta mordi e fuggi della settimana, riservata ai due o tre chili di troppo, ma un programma che preveda la gestione del miglior compromesso tra peso desiderato e peso raggiungibile e soprattutto mantenibile per tutta la vita; sotto il tutoraggio del medico endocrinologo che detta il ritmo e rimarca le necessità.
Alla fine il prof Kaplan, gli scienziati e tutti noi specialisti endocrinologi dietologi clinici ci rendiamo conto che possiamo ripartire da questo per costruire velocemente un futuro roseo per i nostri pazienti fortemente sovrappeso e obesi. Dobbiamo recuperare i vari pezzi del vecchio per ricostruire il puzzle del nuovo. Partire quindi dalle diete realmente dimagranti e veloci nel determinare la perdita quasi esclusiva di grasso e che proteggono la massa magra. Le diete per obesi devono essere rapide ed efficaci soprattutto per evitare di rimanere invischiate nella reazione di eccesso di fame reattiva e metabolica che attua l’organismo dell’ammalato obeso. L’aumento del dispendio energetico è determinante ma ancor più determinante decidere quale tipo di esercizio è utile per il singolo paziente. Se un paziente obeso sta già facendo attività fisica, per esempio, è utile non sovraesporlo a un eccesso di carico ma utilizzare altre modalità. la rivalutazione del farmaco dimagrante è un passo fondamentale. L’obesità è l’unica malattia che ancora oggi ritiene l’utilizzo del farmaco quasi come una procedura satanica o similare. In passato sono stati fatti tentativi poco riusciti ma che hanno comunque dimostrato l’enorme utilità del farmaco nella cura dell’obesità. Oggi abbiamo nuovi farmaci a disposizioni, ognuno che deve essere attentamente gestito dallo specialista endocrinologo dietologo. Con i farmaci inizia a profilarsi il concetto di selezione del sottogruppo di paziente obeso che può beneficiare della terapia. I farmaci sono soprattutto utili nella fase dimagrante ma in futuro non si esclude una nuova categoria di molecole che siano utilizzate per il mantenimento negli anni del peso ottenuto. Importanti le esperienze negli anni di tipo comportamentale. Le tecniche di rilassamento e defocalizzazione, la ricerca e l’utilizzo di principi attivi con effetti sull’ansia e l’insonnia danno un notevole beneficio durante la terapia dimagrante. E per finire il medico specialista che deve trasformarsi da esperto terapeuta clinico durante la fase del dimagrimento in un tutore del peso e promotore delle norme igienico alimentari comportamentali durante il mantenimento del peso ottenuto faticosamente. Il medico che conosca e sappia gestire le reazioni negli anni dell’organismo alla perdita di grasso, che sappia utilizzare le terapie delle comorbilità, che sappia consigliare e attuare gli strumenti che permettano il giusto compromesso tra esigenze di salute ed esigenze culturali sociali del suo paziente.